Psy, clinique...

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Ce texte fut diffusé sur le site web des états généraux de la psychiatrie ayant eu lieux du 5 au 7 Juin 2003. Il y resta quelque mois puis disparu de toute accessibilité sans explications cohérentes de la part des responsables du site pourtant sollicités sur cette disparition. Par conséquent nous le publions sur notre site l’auteur ayant bien voulu, par ailleurs, rajouter quelques annotations.

http://www.eg-psychiatrie.com/article.php3?id_article=215

http://www.oedipe.org/fr/actualites/CMP

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Psychiatrie: dans les filets de L'Etat de fait.

(Mai 2003 - Avec notes Juin 2005)

Docteur YM Dusanter - Psychiatre des hôpitaux

De plus en plus de gens s’accordent à dire que la psychiatrie publique va mal, bien que l’on voit de plus en plus de “psys” à la télévision, pour expliquer, justifier, voire cautionner, tel ou tel aspect de l’actualité...

  Mais en ce qui concerne la dénonciation de la catastrophe sanitaire, la destruction de la qualité des outils de soins publics, point d’échos médiatiques. (1)

  A croire que les  collègues qui se retrouvent au coeur des médias n’ont, sinon le désir, pas le pouvoir de peser sur les médias qui les invitent si régulièrement.

 De la même façon que le paritarisme cogestionnaire a tué la critique du rapport à la hiérarchie d’Etat, comme à celui du pouvoir économique, il semble que le fait de copiner avec des journalistes eux-même complaisants avec la main qui les paye soit un facteur de plus dans ce silence pesant.

  Cette critique de l’involution d’un système ne peut donc être menée que par les intéressés, patients, proches et familles, et aussi travailleurs des unités de soins avec leurs spécificités, mais de façon inter-professionnelle.

Historique rompu

  Nous sommes aujourd’hui confrontés à une augmentation considérable de la demande et des besoins de soins, alors que nos temps, moyens et outils de soins nous permettant d’agir professionnellement et en toute indépendance nous sont retirés les uns après les autres.

  Sans que nous ayons pu à ce jour, inverser cette tendance néfaste, sur une grande échelle et efficacement. Moins de personnels médicaux et paramédicaux formés, moins de lits (80 000 lits supprimés depuis 20 ans, dont 16 000 ces 6 dernières années, et sans remplacement d’équivalents-places), moins de formations adaptées, moins de temps de recul et de discussions possible autour d’une clinique pourtant en évolution et afin d’y faire face.

En quelques années nous auront vécu:

- L’invalidation des savoirs spécifiques (suppression du diplôme infirmier psychiatrique et donc de sa formation sur 3 ans, suppression de certains modules universitaires en psychologie clinique, en particulier psychanalytiques - la psychologie d’entreprise, elle, se porte bien, suppression de nombreux séminaires validant en psychiatrie universitaire.);

- La disparition des temps cliniques d’élaboration pourtant si nécessaires pour cerner l’évolution historique, géographique, sociologique, des pathologies;

- La suppression du lien de filiation historique de la psychiatrie institutionnelle,  avec la volonté très représentée dans les CHU, d’abolir toutes les anciennes références (psychanalytiques, phénoménologiques, corporelles, systémiques, institutionnelles), et de les remplacer par les découvertes neuro-scientifiques et moléculaires.

  Il ne s’agit pourtant pas de contester l’apport de ces nouveautés, mais de se demander pourquoi et en quoi elles devraient chasser les anciens savoirs, qui ont malgré tout fait leurs preuves. Tout clinicien, tout soignant, sait que la prise en charge d’un patient ne réussit que lorsqu’elle se construit sur mesure. Elle nécessite pour cela une palette d’outils et de référentiels suffisamment large pour que l’on puisse y trouver les réponses adaptées.

 D’ailleurs les nouveaux savoirs neuro-scientifiques et moléculaires développés à l’aide du progrès technologique, n’apportent pas de solutions révolutionnaires de remplacement des anciennes techniques. Bien qu’il y ait de nouvelles molécules au moins aussi efficaces - mais pas toujours - avec moins d’effets secondaires (en attendant que l’on ait plus de recul sur le temps) et de nouvelles techniques d’imagerie médicale nous permettant de localiser certains dysfonctionnements, elles ne sont qu’un plus. Il aurait été plus intéressant de les confronter aux anciens savoirs pour les inscrire dans une continuité qui assume l’histoire contradictoire de la psychiatrie plutôt que de se livrer à une véritable oeuvre révisionniste, négationniste même, d’invalidation de la transmission des

connaissances venues d’un passé encore si proche.

  Tout cela est justifié au nom d’impératifs “économiques” de “rentabilité”, par des décisions ministérielles d’ordre

technocratique, au service d’intérêts toujours plus privés.

  Dans ces conditions, il faut insister sur l’aspect totalitaire de telles transformations lorsqu’en l’absence de toute critique non censurée, on assiste à la destruction du lien de filiation historique de la psychiatrie institutionnelle. Une destruction qui s’en prend avant tout, aux outils fondés sur l’affiliation sociale, et sur les thérapies de l’altérité.

Déni de filiation, déni d’affiliation, déni d’altérité: le totalitarisme.

  Les progrès neuro-scientifiques et moléculaires nous aident pourtant à mieux comprendre l’évolution de la souffrance psychique, et sont un plus dans la diversification possible et adaptée des prises en charge, (y compris dans le fait qu’il faudrait pratiquer des ECG de référence à tous ceux qui sont amenés à prendre des neuroleptiques - anciens et nouveaux).

  Les objectifs de profit des laboratoires pharmaceutiques ne peuvent d’ailleurs pas être séparés de l’ambiance économique générale qui régit toute production et distribution.

  Et il est possible de saluer les apports tout en critiquant les modes de production et de distribution, dans ce domaine comme dans d’autres.

  Les CHU ne peuvent pourtant prétendre connaître toute la psychiatrie, l’essentiel du travail psychiatrique public de secteur impliquant des suivis nécessaires sur de longues durées, lui échappe. Les CHU peuvent connaître les pathologies aiguës, le modèle de l’état maniaque ou de la bouffée délirante, mais pas celui de ces nombreux patients dépressifs graves et psychotiques nécessitant des prises en charges longues,  variées, adaptées et sur mesure, non fondées exclusivement sur l’enjeu moléculaire. Dans ces conditions, les CHU ne peuvent prétendre, en psychiatrie, avoir le monopole du savoir universitaire et par là chercher à influencer l’évolution de toute la psychiatrie publique. On assiste pourtant à une captation de plus en plus importante des internes en psychiatrie par les CHU, qui tendent pour les thèses et mémoires à exiger des travaux en conformité avec les enjeux des CHU et non des CHI publics de secteurs. Quant ils ne cherchent pas à dissuader leurs internes de faire des stages en CHI, élément supplémentaire d’une volonté d’invalidation de la psychiatrie historique.  Il est vrai que la pénurie d’internes ne facilite pas la donne, et qu’un des enjeux d’avenir serait d’augmenter  le numérus clausus en médecine et de doubler à l’internat le nombre de postes d’internes en psychiatrie.

  Tant qu’il reste des travaux universitaires  “dirigés” par des gens travaillant en psychiatrie de secteur, le travail de secteur garde encore une place (modeste) dans le panthéon universitaire et lui donne encore une validation.  

  C’est donc là aussi l’enjeu d’un combat et d’une controverse majeure.

  Les internes sont souvent obligés de “montrer patte blanche” pour voir leurs cursus universitaire validés par les maîtres des CHU, en évitant consciemment de faire des travaux d’actualisation clinique à partir des données cliniques de la psychiatrie de secteur, pourtant plus enrichissant que les énièmes études d’ordre pharmacologiques.

  Bien sur ils pourraient le faire après leur thèses et mémoire, mais absorbés par le labeur quotidien, avec des revues professionnelles sélectives c’est illusoire. Et puis, comment ne pas céder, à juste titre, après des années d’études aux sirènes des loisirs et de la consommation..

  En tout cas, orienter toute la discipline sur la crise aiguë rapidement réversible, c’est dans les faits et moyens alloués, pratiquer une sélection entre les patients, c’est à dire tenter de soigner ceux dont les troubles peuvent -rapidement - disparaître et déclarer incurable tous les autres, alors que l’on sait le faire, pour nombre de ces patients, avec du temps, mais que ce savoir  est invalidé. Toute une catégorie de patients indésirables, n’intéresse plus une psychiatrie qui se lave les mains de (ne pas) les voir errer et mourir dans les rues, comme la nouvelle caution d’une extermination des temps modernes.

  Tout cela, alors que le fait de continuer à organiser la psychiatrie autour de la prise en charge des plus démunis (en moyens personnels de défense psy), n’empêcherait en rien,  au contraire, la prise en charge des cas aigus rapidement réversibles.

De la démographie inégalitaire à la décentralisation ?

    Dans un contexte d’inégalité démographique de la répartition des psychiatres publics, alors qu’il y a 1500 postes vacants dans l’hôpital (700) et dans le médico-social (800),  et des moyens selon les secteurs, on assiste à une remise en cause de la politique sanitaire de secteur qui a pourtant fait ses preuves, elle aussi, restant plus à améliorer qu’à  devoir disparaître.

   Tout cela va pourtant servir à justifier la régionalisation de la psychiatrie, à comprendre plus comme une relocalisation décentralisée dont les budgets deviendront dépendants de la richesse ou de la pauvreté des régions.

Le projet Hôpital 2007, prônant l’autonomie locale et la création de pôles d’activités substitués aux secteurs, va dans ce mauvais sens.

   Il y aura à la tête création de postes de directeurs de pôles qui seraient choisis localement par les conseils d’administration transmettant les volontés de l’ARH (Agence régionale d’hospitalisation - plan Juppé) pour répondre à des objectifs de santé publique, loins parfois de la psychiatrie. Il faudra faire baisser telle ou telle statistique selon qu’elle sera une priorité médiatique et politique. Tous les budgets seront dirigés vers ces objectifs prioritaires, au détriment des besoins quotidiens de la psychiatrie, c’est à dire des soins pour les plus démunis. Ces directeurs de pôles, médecins très rénumérés relégueront doucement les chefs de services vers ces pôles d’activité. Une façon d’amener , en douce, la régionalisation (déterritorialisation).

 L’indépendance professionnelle y laissera encore des plumes. En effet si les médecins, les professionnels de santé, sont actuellement nommés et payés au niveau national pour exercer au niveau local du secteur, ils gardent leur indépendance professionnelle quant à leur exercice quelque soient les moyens où les pressions locales.  

   Si demain (2) les professionnels de santé devaient dépendre pour leurs conditions d’exercice d’autorités locales, y compris médicales, ils devraient se plier aux exigences et priorités des différentes politiques sanitaires et budgétaires locales, même au dépend des besoins réels des populations. Se soumettre tout en mettant en jeu devant les tribunaux leurs responsabilité professionnelles que les pouvoirs locaux n’assumeront pas. Quelles seront dans ce cadre les priorités sanitaires et les moyens alloués à ces priorités?

 Si on organise la psychiatrie relocalisée autour de la crise aiguë, comme priorité, au dépend des aspects nécessitant les prises en charges en continu avec des moyens de secteur, seront alors exclus du champ des soins toute une population de patients fragiles, pour lesquels - contre lesquels - s’exercera une politique de contrôle, d’enfermement dans des structures non soignantes, d’anéantissement ou d’exclusion vers la rue, la prison et/ou le cimetière.

Des missions de démissions ?

   Qui sont ces usagers que la psychiatrie publique est sommée désormais de servir en priorité ? Des citoyens justiciables et encore insérés, (qui pourraient d’ailleurs refuser d’être hospitalisés parmi les plus fragiles), ou  bien les patients nécessitant les prises en charges les plus suivies sur le long terme ?

Que la psychiatrie publique doive répondre à toutes les demandes pourquoi pas, mais elle doit donner ses réponses dans les limites de ses capacités réelles. Dans un contexte de pénurie des moyens, le risque est de faire des choix au dépend des plus démunis: les gens fragiles, ceux et celles pour qui les soins sont indispensables à une existence harmonieuse,  mais qui n’ont jamais la parole. Il faut donc une certaine volonté de la part des équipes soignantes pour refuser

d’abandonner la prise en charge prioritaire des patients les plus lourds, même si cette priorité relègue sur les listes d’attente, en dehors des situations urgentes, les patients non handicapés..

  D’autre part il faut résister à la tentation d’accepter que la psychiatrie soit missionnée au delà du soin, vers une participation au contrôle social, à la “normalisation” des comportements.

  Bien sur il existe dans “notre société” de distension des liens sociaux, d’anomie et d’ésseulement, des personnes dont la fragilité narcissique n’étant plus contenue par un étayage social plus fourni, vivent de graves décompensations dépressives, durables, avec risque fatal (suicides, voire plus rarement meurtres).

  Ces personnes n’étant pas pour autant dissociées, gardent une pensée et un discours suffisamment cohérent pour laisser penser qu’elles ont de bonnes facultés d’adaptation alors qu’elles sont en grande souffrance. Il ne faut pas passer à côté, car elles ont réellement besoin de toute une infrastructure soignante où le médicament seul ne suffit pas. Et pendant une période incluant  plusieurs temps d’hospitalisation parfois longs. Des prises en charges pouvant s’étaler sur quelques années. Afin que ces patients reconstruisent leurs défenses et au mieux colmatent leurs brèches narcissique.

  Il y a par contre d’autres personnes dont le déséquilibre est plus d’ordre économique ou social que lié à une fragilité psychique même momentanée, mais qui selon les circonstances très dures de la vie économiques, sociale, familiale, sont amenées à être psychiatrisées abusivement, comme si la psychiatrie allait corriger leur demande réelle qui est celle de la dignité, d’une vie décente, du règlement d’un problème de logement, de surendettement, de revenu, de divorce, de garde d’enfants... Certains ne vont mal que par cequ’ils ont trop peu de revenus pouvant les sortir de situations désespérées.  

  Ainsi, la juste colère, la revendication individuelle face à des injustices patentes peut dans notre société être interprétée comme  un symptôme rendant nécessaire des internements ou d’autres mesures d’ordre médico-sociales..

  Il faut donc être très vigilant, aujourd’hui, dans l’observation de la frontière redevenue floue entre ce qui relève du “normal” et du pathologique.

  Seule l’écoute attentive de l’autre, de la personne et de sa souffrance permet au delà des comportements et des discours classifiant, de discerner la demande, le besoin de soin. Une nécessité d’écoute qui peut demander du temps, plusieurs temps...

  La modification des présentations cliniques,  compte tenu des facultés d’adaptations apparentes, ne doit pas nous faire rater la prise en charge d’une personne en grande souffrance narcissique, mais ne doit pas faire psychiatriser abusivement une autre personne sur la base de critères de normalisation sociale.

 Ainsi, le risque d’internement abusif est de retour. Mais dans quelle mesure ?

  C’est un constat, le nombre d’internements, par rapport aux hospitalisations libres, est en hausse, que ce soit les HO et les HDT. Ces internements sont-ils tous abusifs au moment où ils ont lieu?  

  Force est de constater que l’augmentation de la demande de soin et l’incapacité d’y répondre, par diminution des moyens de soin dans des délais décents, amène nombre de personnes pour lesquelles  les hospitalisations auraient pu être évitées, ou être obtenues avec leurs consentements, sur leurs demandes, à se retrouver dans un état suffisamment aggravé pour qu’ils ne soient plus en mesure de décider quoique ce soit.

  Ces internements sont abusifs dans le sens où c’est la non intervention à temps qui a précipité l’internement. Et plus un patient est vu tardivement, plus un drame irrémédiable aura pu se produire.

  On remarque aussi que face à des services au nombre de lit trop réduit (80 000 en moins), s’il devient difficile d’obtenir une hospitalisation libre (HL), le caractère légal de l’HDT tend à utiliser cette pratique de façon plus fréquente, pour trouver une place! D’autant qu’il ne faut pas oublier que nombre d’institutions de la société, des maison de retraites, des foyers sociaux, sont de moins en moins tolérantes vis à vis de certains “écarts de conduites” avec un recours à l’internement de plus en plus utilisé, et, en prime, refus de la part de ces institutions de reprendre leurs pensionnaires, même lorsqu’ils sont stabilisés. Diminutions des nombres de personnels, des formations, dans ces institutions sont-elles aussi à l’origine de ces manifestations d’intolérances?

  Bien sur, on remarquera que si ce nombre d’internements augmente, c’est de façon inégale selon les secteurs. Certains secteurs ont même vu leur nombre diminuer alors même que leur file active s’était intensifiée et qu’ils n’avaient pas abandonnés de projets pour leurs démunis. C’est possible avec une bonne dose de volonté collective et de psychothérapie institutionnelle concrète...

  Il faudrait dés lors voir comment, institutionnellement parlant, ils se sont organisés face à la pénurie pour garder une certaine maîtrise de leur pratique clinique de secteur.

  En principe la légalité est telle que les internements abusifs (ceux qui ne se justifient pas d’un point de vue médical car il n’y aurait pas d’avantage sanitaire à l’hospitalisation) sont filtrés par l’observation médicale et soignante laquelle après un temps d’observation singulière  et de réflexion clinique rythmé par des certificats aux délais légaux, fonde la levée de la mesure et la sortie. Ceci permet d’éviter les vices de procédures.

  Il faut savoir aussi que de nombreux patients en HDT ou en HO vivent à l’extérieur de l’hôpital, bien qu’interné administrativement. Ceci se fait, à l’éssai, dans la prolongation des suivis pendant le temps de consolidation de l’amélioration.

 Dans certains secteurs, notamment  parisiens, il arrive que des personnes soient mises en HO (Hospitalisation d’Office) par la préfecture, mais que l’avis des cliniciens recommandant la levée du HO et la sortie, soit refusé par le préfet. Bien que les cliniciens estiment que ce n’est pas du ressort d’une solution hospitalière. Les cliniciens et les équipes sont donc, contre leur avis professionnels, contraintes par une autorité supérieure de garder hospitalisées des personnes qui ne relèvent pas de soins en service psychiatrique.

  Lorsqu’il s’agit de gens agressifs d’un point de vue non psychiatrique, il arrive qu’ils se comportent comme de vrais prédateurs vis à vis des patients hospitalisés les plus fragiles. Tout cela accroît la tension dans les services et n’arrange en rien la qualité des soins. Si cette tendance observée était en augmentation, c’est l’indépendance

professionnelle des cliniciens qui serait remise en question et l’on voit, dés lors, que la psychiatrie serait utilisés au dépend de ceux et celles qui en ont vraiment besoin, comme auxiliaire du maintien de l’ordre, comme outil du contrôle social.

  Il y a à craindre que la décentralisation

(déterritorialisation) évoquée plus haut soit le creuset de tels abus qui signerait la mort de la psychiatrie.

  Des associations de citoyens, voire d’anciens “patients malgré eux”, militent à juste titre contre les internements abusifs, mais  certains considèrent que tout internement est abusif.

  Ces derniers font sans doute référence à leur situation personnelle sans prendre en compte la globalité du problème. Parfois certaines personnes, de par la nature même de leur pathologie sont inaptes à avoir un recul critique suffisant leur permettant d’aborder cette question avec discernement.

  Le problème, c’est qu’en rendant impossible toute hospitalisation sans consentement, on risque de se situer dans des situations de non assistance à personnes en danger dont l’issue pourrait s’avérér dramatique et irrémédiablement fatale.  Ce qui serait dommage, puisque, selon les situations, quelques jours à quelques semaines, voire quelques mois, avec suivi,  peuvent permettre à des gens très malades à un moment donné de se remettre sanitairement complètement, alors que l’absence de soin risque de leur être fatal, voir de retentir sur les autres.

 Le seul point de départ possible de l’amélioration aura été hospitalisation prise sans un consentement impossible à donner à ce moment là.

  Il y a donc dans le refus de toute pratique d’hospitalisation sans consentement, un vrai mépris des situations de ces personnes qui ont besoin de soins urgents et qui ne peuvent à ce moment donner leur avis du fait même de leur pathologie. Est-ce cela la liberté ?

  Évidement, nous le savons, selon les qualités différentes des prises en charge et d’accueil  selon les  services, certaines personnes auront eu, à juste titre, une impression fort négative de l’accueil et de la dignité. Le risque étant alors d’extrapoler et de s’imaginer que c’est le cas de tous les services, sur tous les secteurs, ce qui est loin d’être vrai. L’étude de cette question mérite donc de tenir compte de la disparité des secteurs d’un point de vue institutionnelle.

   Enfin, il arrive aussi que certaines personnes luttant contre des “internements forcément abusifs”, le fassent car elles refusent le “mélange” avec les “aliénés” hospitalisés, ces derniers n’étant pas pour eux des personnes dignes de ce nom. Ils n’ont d’ailleurs aucun discours sur la vie (et l’avis) de ces “aliénés” qui ne semblent pas rentrer dans leur définition de l’humanité et de ses droits, pour lesquels ils se montrent si actifs. On voit donc derrière de grandes causes apparaître une mauvaise foi fondée sur le mépris des plus démunis et orchestrée par des citoyens ayants droits vivant dans un monde au sein duquel une seule catégorie de bien-pensants puisse exister. Nous voyons à quel point ce discours idéalisé d’une humanité purifiée et toute faite de raison triomphante peut contenir de rejet de ceux qui ne sont pas digne d’être des hommes car non “raisonnables”, un discours qui s’accommode fort bien de l’idéologie sociale libérale qui sévit de la gauche à la droite comme pensée consensuelle, totalitaire, facile et factice. Un discours qui alimente aussi certaines dérives sectaires prétendument scientifiques.

Moyens et pouvoirs..

  Il manque de nombreuses places adaptées et sur mesure pour quelques 45000 personnes souffrant de troubles psychiatriques invalidants (13000 enfants, et 32000 adultes). 40% des sans abris et 30% des prisonniers vivent aussi des troubles psychiatriques graves sans réponse soignante adaptée.

   Doit-on voire dans tout cela le fait que les 80 000 lits supprimés n’ont pas été transformés en équivalent-place, sur mesure?

   Pour les  sans abris, ce qu’il faut voir, c’est qu’il ne s’agit pas de personnes malades de par leur statut de SDF, bien que cela ne les aide pas, mais de personnes incapables de se défendre, exclues de tout processus de soins dont elles ont besoin, et qui finissent par errer à la rue et gonfler le chiffre des sans abris. Schizophrènes décompensés, dépressifs n’ayant plus envie de lutter.. c’est commode de les camoufler sous le titre fourre tout de sans abri ou de SDF, alors que chacun d’entre eux à une histoire et que nombre d’entre eux pourraient bénéficier de soins, d’AAH, d’APL et donc d’un logement. Pendant ce temps, et sur les mêmes secteurs où la rue voit fleurir ces patients non soignés, des statistiques triomphantes sur des hospitalisations courtes et des “guérisons” records avec  de nouvelles molécules miraculeuses, voient le jour sur le dos de ces nombreux patients exclus de tout processus de soins.

   C’est la même chose en prison, où de nombreux patients décompensés qui auront eu des troubles du comportement sur la voie publique comme symptômes de leur pathologie, auront eu la malchance de voir ces symptômes interprétés par les juges comme des délits vrais, voire des attitudes aggravant le délit, sans qu’aucune souffrance n’ait été détecté par ces mêmes juges ou policiers, qui eux ne portent aucune responsabilité en cas d’errement sanitaire.

  En cas de violences ou d’aggressivités, il faut tout de même prendre conscience que lorsqu’un patient schizophrène est agressif, c’est qu’il est dans une situation vécue par lui comme défensive face à un monde où sa perception amplifie les réactions les plus anodines des autres, car c’est ce qu’il ressent. Les autres le voient comme agressif, alors qu’il se défend. Cette agressivité là est le symptôme d’une fragilisation intérieure intense qui est dangereuse mais très accessible aux soins.

  Sans avoir à prendre de mesures nouvelles ou plus intenses, la psychiatrie de secteur est depuis longtemps capable, à condition que ses moyens n’aient pas été bradés, de soigner et d’aider ce patient à se sentir rassuré, et donc de ne plus avoir à se défendre d’une façon agressive et inadaptée.

  Dans la même veine faut-il rapprocher, comme recours à l’internement abusif, des cas d’emprisonnements abusifs

cautionnés par des experts qui rendent de plus en plus à responsabiliser les individus même lorsque le caractère délirant voire paranoïaque est patent?  

   Et quant ils ne prennent pas un avis clinique avant même que la justice ait pu prouver l’implication de la personne dans un crime.

Ce qui occasionne quelques déconvenues sur le savoir psychiatrique, en cas d’innocence avérée, si le diagnostic s’est échafaudé sur le “déni du crime commis” alors qu’il s’agissait d’un cri vrai d’innocence...

Une manifestation a eu lieu à Paris le 15 Mars 2003, regroupant des handicapés, des parents, des psychiatres et des enseignants, (DSP Droit aux soins et à une place adaptée).

  Cependant, malgré la gravité du sujet, elle ne donna lieu à aucune couverture médiatique à la hauteur du problème. Comme lorsqu’il s’agit d’étouffer politiquement un cri.  Ce n’est donc pas un sujet médiatiquement intéressant, lorsque le problème institutionnel est posé en terme de volonté politique manquante voire d’inconscient politique meurtrier...

  M-T. B, secrétaire d’Etat aux personnes handicapées, déclare le 7 octobre 2002 qu’elle “laisse la responsabilité des chiffres annoncés”, aux professionnels qui les ont avancés, “d’autant que la réponse ne peut être uniquement quantitative”, “Avant de créer de nouvelles places dans des établissements spécialisés, il faut être plus attentif au choix de vie de chacun et à ses facultés d’adaptation. Il faut mettre l’accent sur l’intégration scolaire, professionnelle et sociale.”

 Comme si les professionnels ne le savaient pas et ne le mesuraient pas au quotidien de leurs pratiques.

  Une vraie langue de bois de la part de la secrétaire d’Etat aux personnes handicapées, puisque c’est justement la carence de places adaptées pourvues de personnels qualifiés qui empêche le travail de soin pouvant aide certains de ces handicapés à évoluer vers une possible vie sociale. Le discours d’Etat est d’autant plus violent qu’il demande, sans moyens, aux professionnels de porter la responsabilité d’une intégration scolaire et professionnelle, alors que le chômage s’accroît, que les moyens scolaires sont diminués et que nombres d’exclus sont de plus en plus criminalisés dans leurs pratiques de survie (LSQ - loi de Sécurité Quotidienne du gouvernement Jospin, LSI - Loi de Sécurité Intérieure - gouvernement Raffarin/Sarkozy).

On nous demande, de tout faire, avec moins de personnels, moins de formation, plus de demandes, plus de responsabilités.

   Plus de responsabilités, mais du pouvoir en moins puisque nos avis, messages d’alertes, demandes correspondant à des besoins réels ne sont pas pris en compte et n’offrent aucun débouchés décisionnels et institutionnels.

  Il est difficile de continuer à croire en l’incapacité des technocrates à comprendre les réalités de terrain, incapacité qui les conduiraient malgré une bonne volonté qui ne pourrait être remise en cause à faire de nombreuses erreurs depuis de nombreuses années politiques. Ah! il faut tout leur expliquer ces technocrates! En bien non! Il ne faut pas les prendre pour des imbéciles ces technocrates, une telle accumulation d’erreurs et de non sens est suspecte et ne peut s’expliquer seulement par la complexité de l’organisation administrative dans les ministères, il y a une volonté fort bien agie de détruire l’outil de soin et de tourner ce qu’il en reste vers une soumission à des missions ordonnées qui ne sont pas les siennes.

   Les pouvoirs dominants veulent faire rentrer la psychiatrie dans le dispositif du contrôle social et de la répression et non plus dans celui de sa capacité soignante.   Les tutelles technocratiques au service de L'Etat et des intérêts grands patronaux, ont le pouvoir en ce domaine. Le pouvoir de supprimer, de bloquer, de compliquer, mais aucune responsabilité - légale - en ce qui concerne les conséquences. Les responsabilités juridiques seront portées par des soignants dépossédés de tout pouvoir.

  Il semble difficile dés lors de cogérer le système sans que la situation ne s’aggrave encore plus et sans que cette fois à juste titre les soignants cogestionnaires n’en portent la co-responsabilité.

  Si nous voulons rester dans une perspective de soins, une rupture est inévitable sinon souhaitable. Rupture au coeur de l’appareil de cogestion paritaire qui réunit ceux qui exécutent le pouvoir sans porter aucune responsabilité (et là est leur vraie culpabilité politique) et ceux qui portent toutes les responsabilités sans aucun autre pouvoir que de cogérer un système qui les engloutit d’années en années!

Inverser la tendance ?

   Pour une rupture opérationnelle, la responsabilité professionnelle peut-elle être une arme? La signature médicale engage une responsabilité, laquelle peut se situer dans le refus de cautionner l’application de mesures s’opposant à l’intérêt sanitaire. Elle peut aussi indiquer les mesures sanitaires qu’il conviendrait de prendre.

  Faudrait-il encore savoir ce que nous voulons vraiment... et ce que nous pouvons et voulons faire ou ne pas faire du point de vue des soins en psychiatrie publique.

  Ainsi, qu’une directive politique tente de nous faire porter la responsabilité du suivi des criminels sexuels, et de leurs récidives pendant le suivi, et nous devrons signaler les limites de la portée de nos actions sur chacun des écrits que nous aurons à fournir, puisque nous savons que nous ne pouvons modifier une personnalité perverse voire psychopathique.

 Lorsque les médecins dépendront de pouvoirs locaux pour leurs places et émoluments, ils seront beaucoup plus dociles et prendrons les décisions qu’on leur demandera de prendre tout en assumant la responsabilité des risques.

  Ceux qui feront valoir publiquement leur engagement pour ne pas avoir à cautionner telle ou telle mission demandée, pourront se faire licencier ou muter pour se voir remplacés par ceux dont le profil psychologique se montrera

conforme aux enjeux locaux.

  Il est donc important que les professionnels de santé sachent se retrouver collectivement afin d’élaborer autour des limites du possible de leurs interventions sanitaires, à la lumière des évolutions cliniques contemporaines. Ce qui est du ressort des soins et ce qui ne l’est pas, ce qui rend les soins nécessaires et indispensables.

  Si les différentes professions de santé  en psychiatrie ont pu subir durant ces dernières années tant de perte en matière de moyens, véritable gaspillage des acquis du passé, c’est aussi parce qu’elle n’ont pas su se regrouper d’un point de vue syndical autour de la nécessité de réfléchir sur l’outil de travail et donc, aussi,  de l’évolution de la clinique.

  Et c’est pour cela aujourd’hui que tout semble nous échapper sans que l’on parvienne à opposer un discours fort sur nos missions définies comme nous l’entendons.

  L’hôpital et l’accueil, comme hospitalité sanitaire sont en perte de capacité à répondre à cette demande essentielle de rester “la base de replis” qui permet aux personnes fragilisée de retrouver leurs forces, de remonter la pente, de se repositionner, pour ensuite se redéployer dans la vie quotidienne, à l’extérieur, quant ils le pourront.

  Et dotées de prothèses psychothérapeutiques s’il le faut. Les lieux de soins doivent rester pour tous ceux et celles qui en ont besoin, quels que soient leurs moyens financiers, le “sanctuaire” public de leur santé, au sein duquel ils peuvent reconstituer leur intimité, leur sérénité.

  De la même façon  les gens victimes et fragilisées par de rudes “stress” ont encore un dernier recours, l’arrêt de travail, la maladie, le handicap reconnu. Mais il est déjà perceptible que ces outils d’ultime protection dans un univers qui peut s’avérer destructeur, sont menacés eux aussi, par les intérêt dominants qui ne servent que leur profit.

  On prétextera sans doute que les gens malades le font exprès, du moins, curieusement, quant ils ne sont couverts d’aucunes capacité financière.

 Avec la décentralisation, et bientôt la réforme de la sécurité sociale, le risque est de permettre l’accés aux soins uniquement à ceux qui peuvent individuellement ou collectivement encore les payer et non plus d’avoir la volonté politique de pouvoir couvrir sanitairement tous ceux qui en ont besoin.  Il  est vrai que la banque mondiale veut donner le monopole de la protection sociale et des retraites aux assurances privées !

 Éliminer doucement les inutiles par l’exclusion au nom d’une liberté fallacieuse, réprimer et neutraliser les nuisibles. Pour ces derniers il faut encore des lieux d’exclusion dans l’enfermement.  La médecine n’a plus à réparer les travailleurs devenus inessentiels au processus productif et distributif, dés lors qu’ils ne sont même plus des consommateurs intéressants. Nous ne somme plus dans un processus de plein emploi, mais dans un processus de suppressions d’emplois.

   La nécessité de couvrir sanitairement tout le monde disparaît, lorsque le profit accumulé est la seule mesure de la politique.

  Des gens en trop, certes existant dans un système de consommation à minima, mais trop coûteux vis à vis de ce qu’ils peuvent rapporter.

   La tentation est grande de ne plus couvrir leurs besoins. Et si l’on maintient une CMU, de droit formel , elle deviendra bientôt un droit virtuel vu la déstructuration de la capacité soignante, car la réponse adaptée ne sera de toute façon plus matériellement possible. De facto, une façon d’éliminer hors des soins toute une catégorie de personnes.

  Plutôt que de partager les fruits du progrès, et ainsi risquer à terme une remise en question de leurs privilèges, les maîtres du jeu politique et économique préfèrent l’élimination de ceux et celles qui ne leur servent plus à rien d’autres que de constituer un réservoir d’insécurités et de peurs, ressource première la plus intéressante pour celui  qui vit confortablement des bénéfices du business sécuritaire...

    Logique convergente de l’économie fondée sur l’unique mesure de la rentabilité, ou bien processus délibéré ? Difficile de le discerner dans ce chaos, mais de toute façon, le résultat, nuisible, est le même.

  Évidement la souffrance psychique non soignée peut faire apparaître des  désordres graves sur la voie publique, et parfois médiatiquement spectaculaires, mais suffisamment minoritaires du point de vue statistique pour justifier la nécessité d’un investissement public à la hauteur. Sans doute le prix sacrificiel que le système préfère faire payer aux autres, car moins coûteux du point de vue de la logique marchande actuelle, même si il y a des victimes innocentes et étrangères au processus morbide d’un individu en souffrance exclu lui-même de la possibilité des soins.

  Tout le monde aura en tête, la fusillade de la mairie de Nanterre (92) qui aura eu lieu au coeur d’un milieu associatif et militant gauchisant et pluriel ignorant tout d’une culture de la psychiatrie inexistante depuis des années sur ce secteur.

Les services d’hospitalisation en psychiatrie lors qu’ils le peuvent, sont encore ici et là,  des lieux d’accueil ouverts et à l’écoute, permettant de “se mettre entre  parenthèse”, même si l’on ne possède rien. Dans ce cas, ils ne sont plus ces lieux d’enfermement, de neutralisation, voire

d’anéantissement,  même s’il a fallu parfois décider de l’hospitalisation dans l’instant et à la place de la personne..

  De nos jours, c’est l’extérieur qui fait peur. L’extérieur n’est un espace libre qu’à partir du moment où une personne y est autorisée, car non recherchée, pourvue de papiers et diverses autorisations en règle, et surtout disposant d’un revenu accessible lui permettant d’acceder à  minima  à ses besoins fondamentaux.

  Des lors qu’une personne n’est plus pourvue de ces attributs, l’espace “libre” devient un enfer, un espace d’exclusion et d’anéantissement dont on ne peut s’échapper qu’à condition de retrouver les attributs minimaux permettant d’y circuler.

  Nous ne somme plus comme autrefois, où il fallait enfermer pour anéantir, le dehors restant toujours le lieu de tous les libres possibles, y compris de prendre la “clef des champs”, de traverser une frontière pour y refaire sa vie...

  Si autrefois, il fallait attraper et enfermer pour éliminer, c’est parce qu’en dehors des lieux de rétention et de relégation, il existait de vrai espaces de liberté. La lutte contre la liberté était affaire d’enfermement.

  Elle l’est encore lorsqu’il s’agit de gens non autorisés mais disposant d’argent, comme on le voit avec les centre de rétention des sans papiers, elle l’est encore quant ils s’agit de réprimer ceux et celles qui sont considérées comme nuisibles, d’une façon ou d’une autre.  

  Mais aujourd’hui presque tous les espaces dépendent de cette logique marchande capitaliste qui fait qu’une personne, sans argent, sans autorisation, sans papiers, n’est plus rien qu’une errance, contrastant douloureusement avec l’apparente liberté de ceux qui disposent encore de leurs papiers, de leurs autorisations d’être ici ou là, et d’un  revenu financier. Seule libération possible d’un monde ou le dehors c’est l’exclusion et l’élimination. A moins que l’on envisage la question sous l’angle du Politique, c’est là encore un processus d’ordre totalitaire, sur lequel il semble difficile d’avoir prise...

   Rien d’étonnant qu’à part les luttes contre les licenciements, ce qui  se développe depuis quelques années, ce sont les luttes contre la précarité, celles des sans papiers,  des sans abris et des chômeurs demandant du “ fric pour vivre” et de la gratuité, bref des droits à l’existence.

 Question politique de la valeur à conventionner, plus que véritable question économique, dans un monde où “1800 milliards de dollars circulent chaque jour sur le marché des changes. Seuls quelques pour-cent de ces transactions servent au fonctionnement de l’économie “réelle”, c’est à dire à celle qui crée des biens et des services, des investissements et des emplois: le volume annuel des échanges mondiaux de biens et de services s’élève à 6000 milliards de dollars, soit moins de quatre jours de spéculation!”

La psychiatrie va-t-elle se soumettre à l’ordre d’un contrôle social normatif qui sur-détermine l’exclusion de ceux dont le processus “économique” n’a plus besoin ou bien va-t-elle se positionner pour le maintien et le développement de ses outils essentiels afin de répondre comme processus de soin à la souffrance psychique ?

Comme nous pouvions le craindre, l’application de la RTT dans les hôpitaux ne fut pas opportune. Dans la mesure  du manque de moyens en terme de personnels formés, l’application de cette RTT fragilise l’institution du service public déjà bien à mal.

  Peut-être, d’ailleurs, était-ce le but recherché ? Avec ces RTT qui ne peuvent être prises dans les temps, pour raison de service, et le rallongement de la durée de travail avant la retraite, si l’on fait les comptes d’une réelle diminution globale du temps de travail, trouvez l’erreur! l

 Alors “un bon tiens, valant mieux que deux tu l’auras”, mieux vaut quant cela est possible prendre ces RTT, même lorsque l’on sait que le travail qui n’est pas fait pendant ces journées de RTT devra de toute façon être accompli, par ceux qui les ont prises.

  Peut-être une opportunité pour réfléchir autrement, institutionnellement et inter- professionnellement, sur l’organisation du travail face à l’augmentation de la demande, la diminution des moyens .

  Toujours est-t-il que le travail à rattraper lors des jours de présence rend plus difficile le fait de trouver des temps de réflexion destinés à faire face à ces nouvelles situations tant administratives que cliniques et c’est en cela que réside aussi le risque de perdre tout contrôle de notre outil de soin et de n’avoir plus qu’à subir une forme nouvelle de la psychiatrie et de la santé qui s’oppose en tout point à la pratique du service public.

 Il y a de toute façon avec l’AGCS, Accord général du commerce et des Services, dans lequel nous ont engagés les politiciens élus, une mise en place de la destruction programmée du service public, dans la santé, comme dans l’Education nationale - entre autres - et, les difficultés rencontrées dans le travail n’en sont pas moins opportunes pour accélérer ce démantèlement, qui avec la régionalisation et la réforme de la sécurité sociale, arrive à grand pas.

La soumission au marché de tous les actes soignants du service public, ne doit-elle pas nous faire refuser le PMSI, comme outil rendant possible à terme le paiement à l’acte dans le service “public” ?

  A moins qu’un grand mouvement de refus radical de cette orientation se développe et sache peser de tout son poids. Mais... sur quelles bases et par quelles modalités?

 Force est de constater depuis de nombreuses années, que les centrales syndicales dites représentatives qu’elles soient générales ou corporatistes médicales (psychiatres hospitaliers ici) n’ont rien pu faire pour enrayer un processus qu’ils ont d’ailleurs cogérés dans une culture faussement “débonnaire” du paritarisme.

La cogestion paritaire porte donc  aussi  une responsabilité dans la destruction du service public.

L’administration a su, mettre en rivalité, médecins et autres catégories du personnel, d’une part, en soutenant démagogiquement une lutte contre un pouvoir médical qui n’existait déjà plus au delà de sa prise de risque (responsabilité médicale), alors que se développait le véritable pouvoir tentaculaire irresponsable, technocratique et administratif, lui même mis sous tutelle avec le plan Juppé et l’ARH..

 Les syndicats de psychiatres, au delà de leurs rivalités internes, reflets d’intérêts divergents, n’ont pas été en mesure de soutenir concrètement le refus de la destruction de l’outil de soin, comme par exemple la fin du diplôme infirmier psychiatrique (Destruction programmée pour nécessité d’harmonisation inclue dans le traité de Maastricht) (3). Protestations de principes et très peu d’engagement sur le terrain. A part quelques individualités. Les syndicats médicaux, et les autres, n’ont pas pu voir que derrière leur  désir légitime d’en finir avec les conditions asilaires, la destruction du nombre de lits annonçait la fin du droit d’asile pour les patients les plus nécessiteux.

  Les uns comme les autres, syndicats généraux et médicaux, n’ont pu enrayer le développement de l’emploi précaire dans le service public, en luttant plus pour l’embauche et la titularisation. Ce qui aurait renforcé, par la reconnaissance de la valeur des statuts et des personnels sans statuts (qu’ils ont pourtant su faire travailler), la capacité collective à penser l’outil public de soin, à le défendre, tout en défendant les conditions de travail.

  Au delà des coups de pouces individuels, c’est une position politique qu’il aurait fallu soutenir.

 La flexibilité, dans maints endroits s’est développée, avec des sortes d’agences d’interim intérieures au système, mais mettant en péril la continuité possible des soins qui est le minimum pour ceux qui en ont besoin d’une façon vitale.

  Le résultat en est aujourd’hui la fragilité extrême de l’outil de service public, l’épuisement des personnels.

 L’aspect minimaliste du syndicalisme aura tout de même été respecté pour la défense des plans de carrière des personnels déjà titulaires, mais  avec trop peu de réflexion sur l’évolution de la clinique et de l’outil de soin, avec trop peu de réflexion critique sur l’évolution de la société, de la politique.

  Un syndicalisme, en somme verticaliste, hiérarchique et corporatiste, cogestionnaire et paritaire,  développant une culture élective entre la “classe” des hiérarques d’Etat et celle des travailleurs, qui n’aura, sans rupture, pu bloquer le processus  d’anéantissement du sujet, en cogérant la destruction du tissus social et  l’anomie.

  Le temps perdu ne se rattrape pas et la reconstruction, suite à ce gaspillage historique, sera longue et difficile.

Il va être difficile d’enrayer la machine qui mène à la fin du secteur, à la régionalisation et  à la fin de l’indépendance professionnelle.  

  Que faire contre cette médecine à plusieurs vitesses qui exclura des soins, les plus démunis, plus encore qu’elle ne le fait déjà ?  

  Il faudra pour cela que des instances se créent, à la base, à l’intérieur des équipes, comme à l’extérieur, hors de toute cogestion,  de tout paritarisme. des instances inter-corporatives ou plutôt inter-professionnelles, pour qu’elles encouragent la réflexion critique, clinique, sur l’outil de soin, l’élaboration d’une politique de service public,  tout en défendant les droits de ceux qui travaillent au maintien de ce service dans le respects des droits des patients, (qu’ils soient para-médicaux, sanitaires, filière hôtelière, médicaux, assistants sociaux, psychologues, personnel technique et administratif de base.)

    Il n’est plus possible aujourd’hui de séparer les réflexions sur la clinique et les soins, et, la défense de l’outil de soin au travers, par exemple de l’exigence de la titularisation des précaires.

    Il y a de la place aujourd’hui pour développer de telles instances syndicales nouvelles, à la base, lesquels au travers d’un inter-corporatisme s’articulant sur les prise de responsabilités réelles et juridiques (vis à vis des autres secteurs de l’activité humaine),  pourront construire aussi avec les associations de patients, d’usagers de la psychiatrie, de proches, mais aussi de part un internationalisme agir avec nos homologues  étrangers...

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(1) La situation aurait pu évoluer après le drame de Pau, fin 2004, mais mes médias ont choisi de renforcer un discours sécuritaire plutôt que de faire connaître les préoccupations et revendications des personnels qui depuis des années dénoncent l’involution du système sanitaire...

(2) Ce texte fut écrit en Mai 2003, au début du projet hôpital 2007, il semble que le demain qui y est exprimé soit désormais aujourd’hui (2005), puisque la remise en cause du statut de praticien hospitalier (PH) en est, malgré les manifestations de désapprobation d’un grand nombre de PH, l’application actuelle. Des PH nommés et licenciables par les directions, mutables vers des lieux imposés. de quoi placer les PH entre le marteau administratif et l’enclume de la responsabilité juridique. La perte d’une indépendance professionnelle, extrêmement préjudiciable aux patients, qui à terme fera fuir les PH vers le privé, précipitant alors le secteur public vers l’anéantissement. Un objectif d’Etat au service des puissances financières à peine voilé ?

(3) Voilà ce qui le 29 Mai 2005, aura incité fortement de nombreux infirmiers psychiatriques, déjà initiés, à voter Non au référendum sur le traité constitutionnel.